THỰC HIỆN TRÁCH NHIỆM GIẢI TRÌNH TRONG LĨNH VỰC Y TẾ Ở VIỆT NAM: NHU CẦU VÀ GIẢI PHÁP

Trần Quyết Thắng*

Tóm tắt: Trong ngành y tế, trách nhiệm giải trình đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Nó liên quan đến việc chịu trách nhiệm về hành động và quyết định của mình, minh bạch và chịu trách nhiệm về kết quả. Nâng cao trách nhiệm giải trình trong lĩnh vực y tế là điều cần thiết để duy trì niềm tin của bệnh nhân, cải thiện chất lượng chăm sóc và ngăn ngừa sai sót y tế. Bài viết này sẽ khám phá tầm quan trọng của trách nhiệm giải trình trong chăm sóc sức khỏe và thảo luận về các vấn đề thực tiễn đặt ra nhu cầu thực hiện trách nhiệm giải trình, những rào cản thực hiện trách nhiệm giải trình, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm thúc đẩy, nâng cao trách nhiệm giải trình trong ngành y tế tại Việt Nam.

Từ khóa: trách nhiệm giải trình, chăm sóc sức khỏe, rào cản trách nhiệm giải trình

Abstract: In the healthcare industry, accountability plays a key role in ensuring the delivery of safe and effective care to patients. It involves taking responsibility for your actions and decisions, being transparent and accountable for results. Improving accountability in the healthcare sector is essential to maintain patient trust, improve quality of care and prevent medical errors. This article will explore the importance of accountability in health care and discuss the practical issues that raise the need for accountability, the barriers to implementing accountability, from It proposes solutions to promote and improve accountability in the health sector in Vietnam.

Keyword: accountability, healthcare, accountibility obstacle

1. Đặt vấn đề

Các chính phủ trên khắp thế giới phải đối mặt với áp lực phải cung cấp dịch vụ y tế một cách hiệu quả, hiệu quả và công bằng. Các nỗ lực cải cách và tăng cường ở các nước công nghiệp hóa và đang phát triển/đang chuyển đổi đã áp dụng các cách tiếp cận tương tự để giúp hệ thống y tế hoạt động tốt hơn: thu hẹp quy mô, tư nhân hóa, hợp tác, cạnh tranh trong cung cấp dịch vụ, đo lường và chỉ số hiệu quả hoạt động cũng như sự tham gia của người dân. Tất cả những cách tiếp cận này đều hội tụ ở việc nhấn mạnh trách nhiệm giải trình như một yếu tố cốt lõi trong việc thực hiện cải cách y tế và cải thiện hiệu quả hoạt động của hệ thống. Mối quan tâm hiện nay về trách nhiệm giải trình và hệ thống y tế phản ánh một số yếu tố. Đầu tiên là sự không hài lòng với hiệu quả hoạt động của hệ thống y tế. Thứ hai, trách nhiệm giải trình có tầm quan trọng cao vì các yêu cầu về kiến thức chuyên môn, cùng với quy mô và phạm vi của bộ máy quan liêu chăm sóc sức khỏe ở cả khu vực công và tư nhân, mang lại cho các tác nhân trong hệ thống y tế quyền lực đáng kể để tác động đến cuộc sống và sức khỏe của người dân. Hơn nữa, chăm sóc sức khỏe là một khoản chi tiêu ngân sách lớn ở tất cả các nước và việc hạch toán hợp lý việc sử dụng các quỹ này là ưu tiên hàng đầu. Tất cả các hệ thống y tế đều có các loại mối quan hệ trách nhiệm giải trình khác nhau, hoạt động với mức độ thành công khác nhau. Trong đó chính phủ, bộ y tế là những chủ thể chính thực hiện trách nhiệm giải trình trong lĩnh vực y tế. Thông thường, chính nhận thức về sự thất bại hoặc trách nhiệm giải trình không đầy đủ đã tạo ra động lực cho sự thay đổi. Điều này đặt trách nhiệm giải trình lên hàng đầu và trung tâm trong giai đoạn cải thiện hệ thống y tế hiện tại. Tăng cường trách nhiệm giải trình được kêu gọi rộng rãi như một biện pháp khắc phục những điểm yếu của hệ thống y tế trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam.

2. Quan niệm về trách nhiệm giải trình trong lĩnh vực y tế

Việc nâng cao trách nhiệm giải trình thường được coi là liều thuốc chữa bách bệnh để giải quyết những sai trái trong nhiều lĩnh vực, bao gồm cả lĩnh vực y tế và xã hội[1]. Bản chất của trách nhiệm giải trình là khả năng trả lời; chịu trách nhiệm có nghĩa là có nghĩa vụ trả lời các câu hỏi liên quan đến các quyết định và/hoặc hành động[2]. Khả năng trả lời mà không có biện pháp trừng phạt thường được coi là trách nhiệm giải trình yếu. Hầu hết mọi người đánh đồng các biện pháp trừng phạt với các yêu cầu, tiêu chuẩn và hình phạt được thể hiện trong luật pháp, quy chế và quy định. Các biện pháp trừng phạt pháp lý chắc chắn là cốt lõi của việc thực thi trách nhiệm giải trình. Cũng có thể hiểu trách nhiệm giải trình là khả năng trả lời hoặc trách nhiệm pháp lý trong việc xác định và loại bỏ các trở ngại và rào cản đối với công bằng y tế, thông qua một quy trình phức tạp đang diễn ra có sự tham gia của nhiều chủ thể ở các điểm khác nhau trong vòng tròn trách nhiệm giải trình[3].

Nói cách khác, việc thực hiện trách nhiệm giải trình không chỉ dừng lại ở việc báo cáo các sự kiện và số liệu mà còn yêu cầu giải thích và biện minh (lý do); nghĩa là, nó không chỉ hỏi về những gì đã được thực hiện mà còn tại sao. Các câu hỏi biện minh kết hợp việc truyền tải thông tin nhưng vượt ra ngoài phạm vi đối thoại giữa các bên chịu trách nhiệm và các bên giám sát. Cuộc đối thoại này có thể diễn ra ở nhiều địa điểm với nhiều chủ thể tham gia, từ nội bộ một cơ quan cụ thể (ví dụ: nhân viên y tế phản hồi cấp trên của họ), giữa các cơ quan (ví dụ: cơ sở khám chữa bệnh báo cáo với quỹ bảo hiểm y tế), cho đến những diễn đàn giải trình rộng lớn hơn (ví dụ như quốc hội tổ chức điều trần, nơi các bộ trưởng y tế phải trả lời trước các nhà lập pháp, hoặc các cuộc họp cộng đồng nơi các quan chức y tế địa phương phải đối mặt và trả lời trực tiếp người dân)[4].

Mặc dù có rất nhiều chủ thể của trách nhiệm giải trình, tuy nhiên Nhà nước lại là chủ thể chính chịu trách nhiệm thúc đẩy sự phát triển và đảm bảo công bằng trong tiếp cận y tế của người dân. Nếu một người có niềm tin có căn cứ rằng chính sách hoặc chương trình của chính quyền phân biệt đối xử với họ, họ phải có quyền tiếp cận tòa án và/hoặc các con đường khác trong hệ thống pháp luật của quốc gia để đòi quyền lợi của mình. Tuy nhiên, điều này đòi hỏi tất cả mọi người đều có thể tiếp cận được hệ thống pháp luật. Tài chính, giáo dục, tình trạng kinh tế xã hội và địa lý đều có thể đóng vai trò là rào cản tiếp cận và gây trở ngại cho việc đảm bảo công bằng y tế. Các luật và chính sách mang tính phân biệt đối xử có thể làm xói mòn công bằng y tế và vi phạm các cam kết nhân quyền của một quốc gia. Thực tiễn cho thấy một số chính sách và luật pháp có tác động phân biệt đối xử ngoài ý muốn (chẳng hạn như các chính sách thắt lưng buộc bụng cắt giảm dịch vụ công) hoặc được áp dụng theo cách phân biệt đối xử. Việc xác định tác động của các luật này và khắc phục tác động của chúng đòi hỏi các chính quyền phải đảm bảo người dân được thông tin đầy đủ về quyền của họ (thông qua các kênh khác nhau) về sự sẵn có của các cơ chế trách nhiệm giải trình và các cơ chế này có thể tiếp cận được (bao gồm cả về mặt tài chính, địa lý và ngôn ngữ). Điều này đòi hỏi các cơ chế giải trình trách nhiệm phải được thực hiện  tốt và phải nỗ lực phổ biến chúng đến được với tất cả các đối tượng có thể. Ví dụ, liên quan đến khả năng tiếp cận hàng hóa, dịch vụ và cơ sở chăm sóc sức khỏe, tuổi tác và tình trạng khuyết tật có thể đóng vai trò là rào cản đối với việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc. Bệnh nhân khuyết tật, đặc biệt là những người khuyết tật học tập, có thể bị loại khỏi khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và tình dục và có thể thiếu thông tin đầy đủ và có mục tiêu. Trong một số trường hợp, người cao tuổi có thể bị loại khỏi khả năng tiếp cận điều trị, bao gồm lọc thận, phục hồi chức năng và thử nghiệm lâm sàng[5]. Thông tin và tính minh bạch rất quan trọng đối với các quy trình giải trình trách nhiệm và có thể giúp thách thức sự phân biệt đối xử, đưa ra biện pháp khắc phục và thúc đẩy thay đổi chính sách, từ đó thúc đẩy công bằng về y tế.

Trong lĩnh vực y tế, trách nhiệm giải trình được thực hiện với nhiều nội dung khác nhau bao gồm một loạt các yếu tố, từ việc đảm bảo chất lượng và an toàn của dịch vụ chăm sóc sức khỏe, kiểm soát chi phí, đến việc cải thiện sức khỏe của cộng đồng. Cụ thể: i) Các cơ sở y tế và nhân viên y tế phải đảm bảo rằng dịch vụ họ cung cấp đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng và an toàn quốc gia hoặc quốc tế. Điều này bao gồm việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu rủi ro và sai sót trong quá trình điều trị; ii) Trách nhiệm giải trình liên quan đến việc sử dụng hiệu quả nguồn lực tài chính. Các cơ sở y tế cần minh bạch về cách họ chi tiêu ngân sách, đảm bảo rằng chi phí được kiểm soát và tối ưu hóa để cung cấp dịch vụ; iii) Trách nhiệm giải trình bao gồm việc thực hiện các chương trình và chính sách nhằm cải thiện sức khỏe tổng thể của cộng đồng. Điều này có thể bao gồm các sáng kiến về phòng ngừa bệnh tật, khuyến khích lối sống lành mạnh, và cung cấp tiếp cận công bằng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho tất cả mọi người; iv) Các cơ sở y tế và nhân viên y tế cần phải minh bạch trong việc báo cáo về hiệu suất, kết quả điều trị, và cách thức quản lý. Họ cũng cần đối mặt với việc đánh giá và giám sát bởi các cơ quan quản lý, bệnh nhân và cộng đồng để đảm bảo rằng họ đang thực hiện nhiệm vụ của mình một cách hiệu quả và công bằng.

Trách nhiệm giải trình trong y tế nhằm mục đích xây dựng một hệ thống chăm sóc sức khỏe đáng tin cậy, hiệu quả và bền vững, nơi mọi người có thể tin tưởng vào việc họ được chăm sóc một cách tốt nhất. Căn cứ vào thẩm quyền được Hiến pháp và pháp luật trao cho, chủ thể chịu trách nhiệm giải trình được bàn chủ yếu ở đây chính là Chính phủ, Bộ Y tế và người đứng đầu ngành Y tế. Trong đó Bộ Y tế là cơ quan đóng vai trò trung tâm trong các mối quan hệ về trách nhiệm giải trình, cả về mặt yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải chịu trách nhiệm cũng như trách nhiệm giải trình trước các cơ quan nhà nước khác và gián tiếp với người dân.

3. Nhu cầu thực hiện trách nhiệm giải trình trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam

Thực tiễn ngành y tế của Việt Nam hiện nay nổi bật lên những vấn đề đặt ra nhu cầu thực hiện trách nhiệm giải trình như sau:

Đầu tiên là chất lượng dịch vụ y tế. Bên cạnh những thành tựu đã đạt được thì chất lượng dịch vụ y tế của Việt Nam vẫn còn nhiều hạn chế cần phải khắc phục. Thực tế, hàng loạt bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế thiếu an toàn trong điều trị[6] khiến tình trạng người bệnh thêm trầm trọng hay tử vong[7]…, nhưng kết quả đánh giá chất lượng năm nào cũng lọt vào… “tốp đầu”. Thậm chí, để đánh giá chất lượng bệnh viện cuối năm, một số thành phố lớn có nhiều bệnh viện như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh thành lập vài ba đoàn đi cơ sở để… kiểm tra rất khẩn trương, mang tính hình thức. Có đoàn kiểm tra một ngày 2-3 bệnh viện, nên với 83 tiêu chí chính thức và hàng trăm nội dung chi tiết được yêu cầu “xem xét” như bộ tiêu chí đề ra, có chăng chỉ đạt mức “cưỡi ngựa xem hoa” trên cơ sở báo cáo của bệnh viện, nhiều khi đã được “tô hồng”[8].

Tháng 12/2019 Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh vừa công khai kết quả đánh giá chất lượng phòng khám đa khoa trên địa bàn thành phố năm 2019 trên cơ sở “Tiêu chí chất lượng áp dụng cho phòng khám đa khoa trên địa bàn Hồ Chí Minh, phiên bản 3.0” do sở này xây dựng. Qua đánh giá 202/216 phòng khám, có 6 phòng khám (2,9%) đạt chất lượng tốt; 42 phòng khám (20,8%) đạt chất lượng khá; 39 phòng khám (19,3%) đạt chất lượng trung bình - khá; 74 phòng khám (36,6% ) đạt chất lượng trung bình; 41 phòng khám (20,3%) chất lượng kém. Như vậy, kết quả 56,9% phòng khám ở mức chất lượng trung bình và kém phần nào cho thấy thực chất hoạt động khám chữa bệnh tại các phòng khám đa khoa hiện nay tại Hồ Chí Minh[9].

Kết quả trên đã phản ánh còn nhiều bất cập trong quản lý, nhưng dù sao, sự minh bạch của Sở Y tế Hồ Chí Minh đã phần nào trợ giúp người dân có thêm cơ sở để chọn lựa dịch vụ y tế cho mình và gia đình, và các phòng khám tự xem lại mình để cải tiến, trong khi chờ Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí chung về chất lượng dành cho phòng khám đa khoa.

Hệ thống y tế còn bộc lộ hạn chế, nhất là y tế cơ sở và y tế dự phòng, chưa đáp ứng được yêu cầu khi dịch bệnh xảy ra. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật của nhiều tỉnh, thành phố không có đủ diện tích làm việc, thiếu trang thiết bị, nhân lực. Y tế cơ sở chưa được đổi mới căn bản về bộ máy, về hoạt động, về nguồn nhân lực, về cơ sở hạ tầng và về cơ chế tài chính, đặc biệt ở vùng sâu, vủng xa, vùng khó khăn, chưa đáp ứng nhu cầu của người dân trong tình hình mới.

Các bệnh lây nhiễm vẫn tiếp tục là một thách thực, một số dịch bệnh lưu hành, kể cả có thể dự phòng bằng vắc xin như sởi, bạch hầu…chưa được kiểm soát hoàn toàn hoặc có nguy cơ quay trở lại, các dịch bệnh mới nổi. Hệ thống y tế nhất là y tế cơ sở, y tế dự phòng chưa đáp ứng năng lực phòng, chống dịch Covid-19 bùng phát từ cuối năm 2020[10].

Từ phía cơ sở cung ứng, sự sẵn có và chất lượng dịch vụ, đặc biệt là chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế ở các tuyến là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế giữa các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẵn có đảm bảo người dân có thể tiếp cận bất cứ dịch vụ nào và bất cứ khi nào họ cần. Chất lượng chăm sóc phụ thuộc chủ yếu vào khả năng chuyên môn và thái độ chăm sóc cũng như sự sẵn có của thuốc và trang thiết bị. Khó khăn lớn nhất của các cơ sở cung ứng dịch vụ ở tuyến cơ sở là sự thiếu hụt nhân viên y tế, trang thiết bị và thuốc điều trị và thông tin chuyên môn hỗ trợ hoạt động điều trị. Tỷ lệ cán bộ y tế tuyến xã có kiến thức và kỹ năng đúng sơ cấp cứu, chẩn đoán và điều trị một số bệnh, cũng như kiến thức về xử lý bệnh dịch rất hạn chế (17,3% số bác sỹ và y sỹ có kiến thức và kỹ năng đúng trong xử trí sơ cấp cứu, 17% số bác sĩ và y sĩ được hỏi biết được các dấu hiệu nguy hiểm trong thời kỳ phụ nữ mang thai, 50.5% cán bộ được hỏi biết cách chẩn đoán tăng huyết áp, 15.6% biết cách xử trí một vụ dịch…)[11].

Bên cạnh đó, chất lượng dịch vụ y tế kém, thiếu trang thiết bị và nhân viên y tế trầm trọng ở cấp huyện và xã ở vùng sâu, vùng xa, cũng như chi phí bảo hiểm y tế tăng từ đầu năm 2016 đã củng cố thêm sự bất bình đẳng về y tế. Bất bình đẳng về khả năng tiếp cận các dịch vụ có chất lượng và bất bình đẳng về mức độ được hưởng lợi từ các dịch vụ có chất lượng vẫn là vấn đề quan trọng của hệ thống y tế[12].

Thứ hai là chi tiêu ngân sách cho ngành y tế. Trong 9 năm thi hành Luật Khám bệnh, chữa bệnh (2011-2019), tốc độ tăng chi từ ngân sách nhà nước cho y tế luôn cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước. Theo số liệu cung cấp của Bộ Tài chính, tổng chi toàn xã hội cho chăm sóc sức khỏe, bao gồm khám chữa bệnh (ngân sách nhà nước, bảo hiểm y tế, người dân) so với GDP ngày càng tăng. Từ năm 2008 đến nay, tốc độ tăng chi từ ngân sách nhà nước cho y tế đã cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước và đạt khoảng 7-8% tổng chi ngân sách. Hệ quả ngành y tế được đầu tư với quy mô lớn như 9 năm qua là người bệnh đã được sử dụng các buồng bệnh khang trang, sạch sẽ hơn trước. Các bệnh viện có đủ trang thiết bị nên đã phát triển được chuyên môn, thực hiện được nhiều kỹ thuật mới, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho người dân ngay trên địa bàn cư trú[13]. Tuy nhiên, cơ cấu chi tiêu ngân sách cho y tế những năm qua vẫn còn những điểm bất hợp lý.

Các nhóm thiệt thòi chịu các gánh nặng bất bình đẳng qua hệ thống chi tiêu y tế. Tổng ngân sách theo kế hoạch cho y tế ở Việt Nam tăng gần gấp đôi về giá trị tiền từ 64.000 tỷ VND năm 2011 lên 117.000 tỷ VND. Tổng chi cho y tế theo phần trăm GDP tăng từ 4.9% năm 1998 lên 6.7% năm 2012; ngân sách y tế theo tỷ lệ phần trăm của tổng ngân sách nhà nước tăng từ 8.8% năm 2011 lên 9.4% năm 2015. Tuy nhiên, tới 90% ngân sách y tế được dành cho chi thường xuyên, như lương và chi chí vận hành cơ sở vật chất. Trong khi đó, dịch vụ công có rất ít tiến triển về nâng cao hiệu quả và giảm chi phí dịch vụ[14]. Tài chính y tế ở Việt nam phụ thuộc vào nguồn chi của tư nhân, nhất là chi trả tự túc của hộ gia đình. Tỷ trọng tài chính công (bao gồm NSNN và BHYT) tăng dần, chiếm 42,6% tổng chi cho y tế, chi từ tiền túi hộ gia đình có xu hướng giảm xuống dưới 50%, chiếm 48,8%[15] và duy trì ở mức 43% năm 2022[16] khiến nhiều hộ dân (đặc biệt hộ có chủ hộ là nữ, hộ nghèo nông thôn và hộ dân tộc thiểu số) có nhiều nguy cơ bị nghèo. Tỷ lệ này cao hơn nhiều với mức dưới 30% do WHO đề xuất. WHO nhận thấy chi trả tự túc cao thường dãn tới vấn đề chi phí "thảm họa" cho y tế (tức chi phí y tế chiếm bằng hoặc trên 40% khả năng chi trả) ở nhiều quốc gia trên thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ chi phí "thảm họa" và nghèo hóa do chi phí y tế khá cao (dù đang giảm) trong giai đoạn 1992 – 2012, đặc biệt ở các nhóm dân cư thiệt thòi như người nghèo, người có khả năng tiếp cận giáo dục thấp và người dân nông thôn. Các chính sách giảm nghèo cũng như quá trình xây dựng phát triển chính sách chưa dựa trên bằng chứng sát thực, quản trị y tế chưa hiệu quả, thiếu hoạt động theo dõi thường xuyên và có cơ chế kiểm soát chất lượng đáng tin cậy cũng như thiếu tiếng nói của xã hội dân sự[17].

Thứ ba là vấn đề xây dựng viện phí và tăng viện phí. Minh bạch viện phí sẽ có lợi cho cả ba bên người bệnh, bệnh viện và bảo hiểm. Bệnh viện sẽ được trả đúng, đủ những chi phí đã bỏ ra. Người bệnh trả đúng những gì họ được nhận, chứ không phải những chi phí họ không biết, trả phí hai lần. Còn quỹ bảo hiểm thì biết mình trả cái gì, đúng hay không, từ đó chủ động trong sử dụng quỹ[18].

Trước mỗi lần đề xuất tăng giá viện phí của Bộ Y tế, báo chí và các phương tiện truyền thông đã đưa nhiều ý kiến xung quanh vấn đề này. Chủ yếu các ý kiến tập trung vào các khía cạnh tác động xã hội của chính sách: gánh nặng của người dân, đặc biệt là dân nghèo nếu chính sách này được thực hiện. Thí dụ: từ 01/01/2020, hàng loạt tỉnh, thành sẽ áp dụng mức giá các dịch vụ y tế tối đa với người không dùng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh. Theo đó, nhiều loại dịch vụ sẽ tăng giá: Tại thành phố Hồ Chí Minh, có 10 giá khám bệnh, 38 giá giường bệnh, 1.937 dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm được điều chỉnh, giá nhiều loại giường ngày bệnh tăng 11 - 14%, giá các dich vụ kỹ thuật và xét nghiệm tăng 3 - 4%. Tại thành phố Hà Nội danh mục các dịch vụ điều chỉnh giá, gồm: giá 10 dịch vụ khám chữa bệnh; giá 6 dịch vụ ngày giường; giá 1.937 dich vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện. Đáng chú ý là đến thời điểm này, còn khoảng hơn 10 triệu người chưa tham gia BHYT. Trong số chưa tham gia, hầu như không có người nghèo hay cận nghèo, vì người nghèo và cận nghèo đều được nhà nước mua thẻ BHYT hoặc hỗ trợ mua thẻ BHYT. Nhóm chưa tham gia hiện chủ yếu là tiểu thương, chủ sử dụng lao động nhưng không mua BHYT cho người lao động và một số là học sinh, sinh viên…[19]Vì vậy cần có cơ chế khuyến khích người dân tham gia BHYT để được hỗ trợ khi sử dụng dịch vụ y tế.

Năm 2018 Bộ Y tế phối hợp với Tổ chức Sáng kiến Việt Nam công bố báo cáo chỉ số hài lòng người bệnh. Kết quả tại các bệnh viện công cho thấy, chỉ số người bệnh hài lòng đã vượt so với năm trước. Tuy nhiên, chỉ số hài lòng về vấn đề viện phí khám chữa bệnh lại đạt ở hàng thấp nhất. Khảo sát này được thực hiện với trên 7.500 người bệnh và người nhà bệnh nhân sau khi xuất viện ở 60 bệnh viện công tại 23 tỉnh, thành trên cả nước. Khá nhiều bệnh nhân và người nhà bệnh nhân sau khi khám chữa bệnh đều phản hồi về giá chi phí viện phí cho việc khám chữa bệnh tại các bệnh viện còn cao. Không ít người băn khoăn, việc khám chữa bệnh theo giá dịch vụ tại các bệnh viện dựa vào những căn cứ nào. Đôi khi giá dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện cũng khác xa nhau[20].

Thứ năm là nhân lực ngành y tế. Tình trạng thiếu nhân lực y tế nói chung và nhân lực có trình độ là bác sỹ ở tuyến y tế cơ sở, cũng như nhân lực y tế dự phòng vẫn còn là vấn đề đáng lo ngại. Càng ngày càng thấy rõ sự dịch chuyển của nhân viên y tế từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ địa phương lên trung ương và từ khối nhà nước sang khối tư nhân. Nhiều bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện nhiều năm không tuyển được bác sỹ nào trong khi đó số lượng cán bộ dịch chuyển tới nơi khác vấn tiếp diễn[21]. Ở vùng sâu, vùng xa, vùng có hoản cảnh khó khăn tình trạng thiếu hụt nhân viên y tế còn nghiêm trọng hơn. Số lượng nhân viên y tế dự phòng, dược sỹ có bằng đại học, kỹ thuật viên y tế, và y tá vẫn còn ít hơn so với nhu cầu. Việc đầu tư vào đào tạo và phát triển nguồn nhân lực và chính sách đãi ngộ nhân viên y tế còn thấp[22]. Thiếu gắn kết giữa đào tạo và sử dụng đã tồn tại từ nhiều năm dẫn đến nghịch lý vừa "lạm phát đào tạo" vừa "thiếu nhân lực", đặc biệt ở một số địa bàn khó khăn về điều kiện kinh tế - xã hội và ở một số lĩnh vực công tác, một số chuyên ngành khó tuyển. Thí dụ, thiếu nhân viên y tế ở cấp huyện và xã ở vùng sâu, vùng xa, nguồn nhân lực y tế dự phòng hiện còn thiếu về số lượng, chất lượng chưa cao, thiếu những người được đào tạo chính quy, đúng chuyên ngành về y tế dự phòng[23].

Điểm đáng chú ý hiện nay là công tác quản lý chất lượng đào tạo nhân lực y tế chưa đáp ứng được nhu cầu thực tế và tiến trình hội nhập khu vực và quốc tế, cũng như tinh thần đổi mới căn bản, toàn diện giáo dục và đào tạo. Tình trạng nghỉ việc, bỏ việc của nhân viên y tế, nhất là nhân lực có kinh nghiệm, trình độ, tại các cơ sở y tế khu vực công lập do gia tang áp lực công việc, mức độ nguy hiểm, rủi ro nghề nghiệp; chế độ đãi ngộ chưa tương xứng với thời gian đào tạo và đặc thù nghề nghiệp[24].

Hiện nay quá trình đẩy mạnh xã hội hóa y tế khá nhanh, một số bệnh viện tư nhân lớn được đầu tư với các doanh nghiệp, tập đoàn, nhà đầu tư đã hình thành và phát triển tương đối mạnh mẽ tại các thành phố lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, có thể kể ra một số tên điển hình như bệnh viện Hồng Ngọc, bệnh viện Hà Thành, bệnh viện An Sinh và mới đây nhất là bệnh viện Vimex…với quy mô lớn, trang thiết bị hiện đại cũng đang thu hút một lượng lớn chuyên gia trong lĩnh vực y tế tham gia. Nếu Bộ Y tế và từng Bệnh viện cụ thể không sớm có những chính sách thu hút và trọng dụng nhân tài sẽ xảy ra hiện tượng chảy máu chất xám, có nghĩa là các chuyên gia giỏi từ Bệnh viện công sẽ bỏ việc để đến các bệnh viện tư nhân để làm việc. Tại phiên giải trình việc thực hiện chính sách, pháp luật về cơ chế tự chủ đối với bệnh viện công lập do Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội ngày 03/10/2019, Bộ Y tế cũng đã thừa nhận do chưa có chính sách đãi ngộ, thu hút đối với cán bộ y tế, nhất là người có chuyên môn, tay nghề cao làm việc tại các bệnh viện, cơ sở y tế ở vùng khó khăn nên đã xảy ra tình trạng chuyển dịch cán bộ y tế về các đô thị, thành phố lớn, bệnh viện tư[25].

Thư sáu là phòng chống tham nhũng và giải quyết khiếu nại, tố cáo. Tại Việt Nam, tham nhũng trong ngành y tế được coi là một vấn đề nghiêm trọng bởi cả chính quyền và người dân trên diện rộng. Hệ thống y tế của đất nước đặc biệt rất dễ bị ảnh hưởng bởi tham nhũng do tính bất định, thông tin không cân xứng giữa cán bộ y tế và bệnh nhân, và do xung đột lợi ích nhóm giữa các quan chức y tế và các công ty tư nhân.

Tham nhũng biểu hiện dưới nhiều hình thức: có thể liên quan đến ảnh hưởng về chính trị trong việc xác định chính sách Y tế và dược phẩm; hối lộ để gây ảnh hưởng đến quá trình đấu thầu xây dựng các cơ sở y tế hoặc mua sắm thiết bị/vật tư và dược phẩm; thanh toán gian lận từ các dịch vụ được cung cấp; và qua việc cung cấp dư thừa dịch vụ; mua bán chức vụ; thường xuyên vắng mặt trong giờ làm việc; và các khoản thanh toán không chính thức (“bôi trơn”) và nhiều vấn đề khác nữa. Tham nhũng gây ra những hậu quả nghiêm trọng trong việc tiếp cận (hệ thống y tế), chất lượng, công bằng và tính hiệu quả của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Trong thời kì dịch bệnh Covid-19 vừa qua, tình trạng tham nhũng lớn trong lĩnh vực y tế được phát hiện tại một số trung tâm kiểm soát bệnh tật trên cả nước. Vụ án tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hà Nội, đại án giữa công ty Việt Á và Trung tâm kiểm soát bệnh tật các tỉnh Hải Dương, Nam Định, Hà Giang, Bình Dương là các ví dụ điển hình về tình trạng tham nhũng lớn[26]. Số liệu năm 2022, Việt Nam là quốc gia có chỉ số tham nhũng ở mức cao, đứng thứ 77/180 theo Dữ liệu Chỉ số nhận thức tham nhũng của Tổ chức Minh bạch Quốc tế (CPI)[27].

Về công tác giải quyết khiếu nại tố cáo, trong những năm qua, đã có hàng vạn đơn thư khiếu nại tố cáo, phản ánh, kiến nghị của người dân liên quan đến lĩnh vực y tế với hàng nghìn cuộc thanh tra về khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế, trang thiết bị…mỗi năm.

Báo cáo công tác y tế tháng 2 (ngày 18/01/2022 đến ngày 17/02/2022) của Bộ Y tế ghi nhận 34 đơn thư khiếu nại, tố cáo, phản ánh của công dân thuộc các lĩnh vực liên quan đến y tế (14 đơn đề nghị/phản ánh, 08 đơn khiếu nại, 12 đơn tố cáo). Nội dung khiếu nại/phản ánh về công tác khám, chữa bệnh (11 đơn), hành chính và phòng chống tham nhũng (16 đơn), dược (05 đơn), y tế dự phòng (02 đơn); không có đơn thư thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế; 18 đơn thuộc thẩm quyền của địa phương, bộ, ngành khác; lưu 16 đơn (đơn nặc danh, đơn không có chữ ký hoặc địa chỉ cụ thể)[28]. Sự gia tăng của các đơn thư khiếu nại, tố cáo, phản ánh đã cho thấy chất lượng dịch vụ y tế ở Việt Nam vẫn còn nhiều điểm hạn chế cần được khắc phục.

Thứ bảy là tiếp cận dịch vụ công trực tuyến. Hiện nay, Bộ Y tế là một trong những Bộ tiên phong kết nối Cổng dịch vụ công của Bộ với Cổng dịch vụ công Quốc gia. Năm 2015, Bộ Y tế đã kết hợp với Công ty Cổ phần Công nghệ DTT thực hiện dịch vụ công đầu tiên mức 4. Tới nay, Bộ Y tế đã xây dựng và đưa vào vận hành trên 60 dịch vụ công trực tuyến mức độ 3, mức độ 4 trong các lĩnh vực An toàn thực phẩm, Dược phẩm và Mỹ phẩm, Trang thiết bị Y tế, Khoa học công nghê, Khám chữa bệnh, Môi trường Y tế… Từ khi triển khai đến nay, dịch vụ công trực tuyến góp phần tích cực trong xây dựng Chính phủ điện tử, cải cách hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý điều hành, minh bạch hóa hoạt động của cơ quan nhà nước, phục vụ tốt hơn người dân, doanh nghiệp. Tuy nhiên, các dịch vụ công trực tuyến của Bộ Y tế chưa được xây dựng thành hệ thống tích hợp, thống nhất; người dân, doanh nghiệp vẫn phải sử dụng nhiều account, truy cập vào các địa chỉ Internet khác nhau để thực hiện các dịch vụ công trực tuyến; các dữ liệu đã có trên hệ thống không sử dụng lại được[29].

4. Thực trạng và rào cản thực hiện trách nhiệm giải trình trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam hiện nay

Trong thời gian qua, việc thực hiện trách nhiệm giải trình trong ngành y tế ở Việt Nam đã đạt được một số thành tựu đáng chú ý, phản ánh sự nỗ lực của cả hệ thống chính trị và ngành y tế trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tăng cường sự minh bạch.

Một là, Việt Nam đã tập trung vào việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế thông qua việc áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế và quốc gia, cũng như thực hiện các chương trình đánh giá và kiểm định chất lượng bệnh viện. Điều này giúp cải thiện đáng kể môi trường chăm sóc sức khỏe và dịch vụ bệnh nhân nhận được[30].

Hai là, Việt Nam đã phát triển và triển khai các hệ thống giám sát và đánh giá hiệu quả hơn để theo dõi tiến độ và kết quả của các dịch vụ y tế. Điều này bao gồm việc sử dụng công nghệ thông tin trong việc quản lý thông tin y tế và giám sát chất lượng dịch vụ[31].

Ba là, Ngành y tế Việt Nam đã thực hiện các bước quan trọng nhằm tăng cường minh bạch và trách nhiệm giải trình. Điều này bao gồm việc công bố công khai thông tin về chất lượng dịch vụ, giá cả và kết quả điều trị, giúp bệnh nhân có thêm thông tin để lựa chọn dịch vụ phù hợp[32].

Bốn là, Việt Nam đã đạt được tiến bộ đáng kể trong việc mở rộng tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt là cho những người dân ở vùng sâu, vùng xa và những nhóm dễ bị tổn thương. Các chính sách như bảo hiểm y tế toàn dân và việc mở rộng mạng lưới cơ sở y tế đã góp phần quan trọng vào việc này[33].

Năm là, Ngành y tế cũng đã nỗ lực trong việc xây dựng và cải thiện các kênh phản hồi từ bệnh nhân và người dân, giúp giải quyết khiếu nại và vấn đề một cách kịp thời, góp phần vào việc cải thiện chất lượng dịch vụ và tăng cường sự hài lòng của bệnh nhân[34].

Bên cạnh những thành tựu đạt được nêu trên, vẫn còn nhiều thách thức cần được giải quyết để tiếp tục cải thiện hơn nữa trách nhiệm giải trình và chất lượng dịch vụ trong ngành y tế Việt Nam.

Thứ nhất, sự hạn chế về minh bạch thông tin, đặc biệt là trong chi tiêu công lĩnh vực y tế ở Việt Nam đang là vấn đề đáng quan tâm. Thiếu thông tin chi tiết, đồng bộ về cách thức phân bổ và sử dụng ngân sách dẫn đến khó khăn trong giám sát, đánh giá hiệu quả chi tiêu[35]. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến lòng tin của người dân mà còn gây ra lãng phí nguồn lực, giảm hiệu quả hoạt động của hệ thống y tế[36]. Bên cạnh đó, dù đã có Luật thực hiện dân chủ cơ sở năm 2022 với đầy đủ các quyền: được biết, được bàn, được làm và được kiểm tra, nhưng trên thực tế, tuy có sự tham gia vào quá trình ra quyết định, song thường người dân chỉ có thể tập trung vào những vấn đề đã được ra quyết định[37].

Thứ hai, việc thực hiện trách nhiệm giải trình tỏ ra không hiệu quả bởi thiếu cơ chế áp đặt hậu quả của trách nhiệm giải trình đối. Số lượng các chính sách về Y tế bị Quốc hội bác bỏ hoặc yêu cầu sửa đổi không nhiều[38]. Thiếu các chế tài có thể dẫn tới việc thay đổi nhân sự Chính phủ và người phụ trách lĩnh vực y tế, dẫn tới tình trạng sự chối bỏ, đùn đẩy trách nhiệm vẫn thường xuyên xảy ra. Các quy định hiện hành về trách nhiệm giải trình có xu hướng nghiêng về vấn đề giải trình hơn là vấn đề trách nhiệm. Thí dụ, Luật phòng chống tham nhũng năm 2018 tại khoản 5 Điều 3 quy định trách nhiệm giải trình là việc cơ quan, tổ chức, đơn vị có thẩm quyền làm rõ thông tin, giải thích kịp thời, đầy đủ về quyết định, hành vi của mình trong khi thi thực hiện nhiệm vụ, công vụ được giao.

Thứ ba, rất nhiều nội dung được yêu cầu giải trình của ngành y tế có chuyên môn sâu, nếu người yêu cầu giải trình không có chuyên môn sâu, am hiểu về lĩnh vực y tế thì sẽ rất khó khăn để đảm bảo việc giám sát có thể tiến hành một cách đầy đủ, và toàn diện. Trong khi đại đa số người dân không phải ai cũng có đủ kiến thức liên quan đến lĩnh vực y tế để có thể giám sát đầy đủ những nội dung giải trình của ngành y tế tại Nghị trường và trên các phương tiện thông tin đại chúng.

Thứ tư, quy trình giải trình còn mang tính hình thức, chưa khuyến khích được sự tham gia của các bên, đặc biệt là các chủ thể ngoài nhà nước. Trình tự, thủ tục thực hiện việc giải trình được quy định tại Nghị định 59/2019/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tham nhũng 2018 là giải trình khi có yêu cầu; việc yêu cầu giải trình được thực hiện bằng văn bản hoặc trình bày trực tiếp tại cơ quan, tổ chức có trách nhiệm giải trình. Trách nhiệm giải trình hiện mới chỉ dừng lại ở việc xác định các kết quả tích cực hay tiêu cực cần được khắc phục. Các cơ quan quản lý y tế và cơ sở y tế thường chỉ chịu trách nhiệm trước các cơ quan cấp cao hơn như chính quyền trung ương hoặc địa phương; họ chưa có cơ chế phản hồi chính thức trước công chúng, giới truyền thông, các tổ chức phi chính phủ và các bên liên quan khác[39].

5. Đề xuất một số giải pháp nâng cao trách nhiệm giải trình trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam

Thứ nhất, nâng cao trách nhiệm giải trình thông qua tính minh bạch, trong đó trọng tâm là minh bạch chi tiêu công cho lĩnh vực y tế.

Nguồn ngân sách đầy đủ và bền vững cho các lĩnh vực xã hội là một yếu tố cần thiết nhưng chưa đủ để thúc đẩy công bằng trong tiếp cận y tế của người dân ở Việt Nam. Nguồn ngân sách được cấp không đủ có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân, bao gồm các lựa chọn chính trị (chẳng hạn như ngân sách thắt lưng buộc bụng), sự biến mất của quỹ được phân bổ (tham nhũng) hoặc không đủ tiền trong ngân sách (chính sách thuế hoặc nền kinh tế nhỏ hoặc yếu). Nhiều lĩnh vực cạnh tranh để giành được nguồn tài chính công, vì vậy việc đảm bảo rằng tối đa những gì được phân bổ cho y tế sẽ được chi tiêu để cải thiện công bằng y tế là điều quan trọng.

Hậu quả của việc cấp ngân sách không đủ cho các hệ thống và dịch vụ y tế đã được ghi chép rõ ràng. Nghiên cứu về tác động của các biện pháp thắt lưng buộc bụng được nhiều nước châu Âu áp dụng sau cuộc khủng hoảng tài chính chứng minh rằng việc hạn chế hoặc cắt giảm chi tiêu xã hội có tác động lớn nhất đến những người bị gạt ra ngoài lề xã hội và dễ bị tổn thương (những người có việc làm hoặc nhà ở bấp bênh, hoặc với các vấn đề sức khỏe hiện có)[40]. Một nghiên cứu gần đây của Nghị viện Châu Âu cho thấy tham nhũng khiến EU thiệt hại từ 179 tỷ euro đến 990 tỷ euro hàng năm tính theo tổng sản phẩm quốc nội[41]. Con số tham nhũng đối với tất cả các ngân sách xã hội của Khu vực Châu Âu của WHO vượt ra ngoài phạm vi tài chính; nó cũng[42] làm suy yếu nền pháp quyền, dẫn đến các thể chế công dễ bị tổn thương, sử dụng nguồn lực kém hiệu quả và chất lượng dịch vụ công chưa tối ưu. Trên hết, tham nhũng làm xói mòn niềm tin của người dân vào các nhà lãnh đạo và thể chế của họ. Việc tăng cường cải thiện tính minh bạch, giám sát và trách nhiệm giải trình trong mua sắm công giúp đảm bảo rằng ngân sách cho ngành y tế không bị tham nhũng và nếu có các chính sách phù hợp, có thể góp phần giảm bất bình đẳng về y tế.

Thứ hai, đẩy mạnh áp dụng các cơ chế tư pháp dễ tiếp cận nhằm tạo cơ hội thách thức các chính sách và luật pháp được đề xuất nhằm thúc đẩy và nâng cao trách nhiệm giải trình. Việt Nam đã phê chuẩn ICESCR và các hiệp ước quốc tế khác đảm bảo bảo vệ quyền về sức khỏe cho một số nhóm dân cư cụ thể[43]. Tuy nhiên, luật nhân quyền quốc tế không thể được viện dẫn trực tiếp tại các tòa án Việt Nam; đúng hơn, chúng phải được đưa vào luật trong nước trước tiên. Vì vậy, trên thực tế, các cam kết quốc tế về quyền con người về sức khỏe chưa bao giờ được viện dẫn tại tòa án Việt Nam. Ở cấp quốc gia, Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam bắt buộc chính phủ phải cung cấp một hệ thống y tế toàn diện nhằm đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các cá nhân[44]. Tuy nhiên, không có tòa án hiến pháp nào ở Việt Nam và không có người nắm giữ quyền nào tuyên bố quyền hiến pháp về sức khỏe tại bất kỳ tòa án nào ở Việt Nam. Việc nghiên cứu xây dựng tòa án hiến pháp được trao thẩm quyền giải quyết các khiếu kiện Hiến pháp của công dân nhằm bảo vệ các quyền cơ bản, chống lại sự xâm phạm từ phía Nhà nước có ý nghĩa đặc biệt quan trọng giúp thúc đẩy và nâng cao trách nhiệm giải trình tại Việt Nam.

Thứ ba, huy động sự tham gia của các tổ chức xã hội dân sự, các cơ quan y tế công cộng giám sát việc thực các cam kết của chính quyền trong lĩnh vực y tế. Pháp luật cần điều chỉnh theo hướng cho phép các tổ chức xã hội dân sự và các cơ quan y tế công cộng có quyền buộc chính phủ phải chịu trách nhiệm về những thất bại trong đảm bảo công bằng trong tiếp cận y tế của người dân. Nghiên cứu y tế công cộng có vai trò quan trọng trong việc tạo ra bằng chứng xác định sự bất bình đẳng về sức khỏe. Các nhà nghiên cứu y tế công cộng có chuyên môn để biết những kiến ​​thức nào là cần thiết và có đủ khả năng để thúc đẩy tài trợ cho nghiên cứu và chính sách giải quyết công bằng y tế. Họ có thể kêu gọi nhà nước chịu trách nhiệm về các cam kết của mình và cung cấp đủ kinh phí cho việc thực hiện cung ứng dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe tới người dân. Cách tiếp cận trách nhiệm giải trình này mang tính xây dựng, bởi thông qua đó, nhà nước có thể được chỉ ra những rào cản và trở ngại tồn tại thông qua việc tham gia vào nhiều quy trình giải trình trách nhiệm, Bộ Y tế và các Bộ ngành liên quan có thể bị thúc đẩy tuân thủ các nghĩa vụ của mình nhằm tôn trọng, bảo vệ và thực hiện các quyền kinh tế và xã hội, chẳng hạn như quyền về thực phẩm và sức khỏe.

 Thứ tư, thiết kế quy trình giải trình dễ tiếp cận đối với các bên. Để có hiệu quả, quy trình giải trình trách nhiệm đòi hỏi sự tham gia có ý nghĩa của tất cả các bên liên quan trong việc xác định ưu tiên giải quyết tình trạng bất bình đẳng về tiếp cận dịch vụ y tế thông qua các chính sách, cơ chế giám sát, cơ chế trách nhiệm giải trình có thể tiếp cận được và các biện pháp khắc phục thích hợp, dễ tiếp cận (bao gồm bồi thường, phục hồi hoặc khắc phục hậu quả) trong trường hợp chính sách thất bại, hoặc việc thực hiện có sai sót. Quá trình giải trình trách nhiệm không dừng lại ở việc xác định các kết quả tích cực hay tiêu cực cần được khắc phục. Nó tiếp tục xác định các cơ hội cho những nỗ lực mở rộng (chẳng hạn như khám phá cách mở rộng phạm vi địa lý của một chương trình thành công) nếu kết quả là tích cực. Nếu kết quả là tiêu cực, có